肖震宇医生的科普号

肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，在全球位于癌症死亡的第2位。每年我国因肝癌死亡的人数超过12万，占到全世界肝癌死亡人数的44%左右。 肝癌是一种炎症诱导的癌症。乙型肝炎和丙型肝炎病毒( HBV 和 HCV )引起的慢性肝感染是 HCC 的重要风险因素。慢性肝炎患者可发展为肝硬化并最终形成 HCC。肝硬化被高活性氧驱动，发生炎症和纤维化，而在这种环境中，一些肝细胞会获得无限增殖能力并发生癌变。 目前，治疗肝癌的主要方法仍然以手术、放射介入、化疗等为主，但治疗结果往往不尽人意。多数病人就诊时已属肝癌晚期，不符合手术治疗指征及存在术后高复发率等问题；同时大多数肝癌病人不具备良好的肝功能储备，对介入、化疗耐受差。因此，寻求一种新的治疗肝癌的方法是当务之急。 近年来，肿瘤的免疫治疗逐渐成为目前临床研究的热点。肿瘤免疫治疗的特点在于激发特异性免疫反应，增强机体对肿瘤的免疫排斥能力，抑制和杀伤肿瘤细胞，从而降低肿瘤复发和转移能力。欧洲肝病研究协会(EASL)以及美国肝病研究协会( AASLD)等制定的国际指南也明确指出，对于晚期肝癌病人，免疫治疗可以选择作为一种有效的治疗手段。 肝癌的发生发展及远处转移机制十分复杂复杂，其中免疫功能紊乱是一个重要因素。而多种免疫效应机制能够靶向肿瘤细胞从而激发机体对肿瘤细胞的免疫应答，主要包括：细胞免疫治疗、细胞因子、肿瘤疫苗以及免疫检查点抑制剂。 免疫检查点抑制剂 免疫检查点抑制剂的治疗属于间接免疫治疗，指通过阻滞某些特定的通路来抵抗疾病(如肿瘤)。因程序性死亡及其配体(PD-１/ PD-L１)和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原(CTLA-４)在肿瘤微环境中经常表达增高，这两者常作为免疫检查点抑制剂的主要的靶点 。目前，抗 CTLA-４单抗 Tremelimumab 是唯一应用于肝癌治疗的免疫检查点抑制剂，其主要机制是干扰T细胞的活化以及增殖。虽然靶向CTLA-４在肝癌上应用甚少，但与其他免疫检查点抑制剂，如PD-１/ PD-L１抑制剂联用成为研究的主流方向。近年来 ASCO 宣布 BMS 的PD-１抗体 nivolumab 的Ⅰ/ Ⅱ期临床结果，表明 nivolumab 在进展期肝癌中安全有效。Pem-brolizumab 是继 nivolumab 之后又一 PD-１/ PD-L１免疫疗法应用于晚期肝癌。 免疫检查点抑制剂治疗虽为肝癌病人带来了希望，但是仍存在不良反应和耐药的现象，我们期待通过对肿瘤微环境的生物标志物预测，加快精准治疗的步伐，从而实现个体化精准化定制。 总之，肝癌的免疫治疗是当前临床治疗研究的新方向，也是临床上继手术、化疗、放疗之后的第4种有效治疗肿瘤的方法，是改善肝癌病人的生存质量、延长生存期的关键措施。希望肝癌的治疗在众多癌症疗法中获得临床上的突破，为广大肝癌患者带来更好的治疗手段。

我国新版《原发性肝癌诊疗规范》，小肝癌定义修改为：最大直径≤3cm的单个癌结节或数目不超过2个,其最大直径总和≤3cm的多个癌结节。随着诊疗技术的进步和对高危人群体筛检的加强，我国小肝癌的检出率逐年上升。目前国内在小肝癌的治疗上呈现出以手术切除为主，多种微创治疗方式并驾齐驱的多元化发展趋势。开腹手术切除是国内小肝癌的主要治疗方式。小肝癌由存在早期转移可能，脱落的癌细胞可随血流进入同一肝段的门脉系统，形成肝内相应部位的转移。故在手术方式上一些专家提倡行规则性肝切除。腹腔镜辅助下肝癌切除具有微创、术后严重并发症发生率较低、住院时间短，在清除肿瘤的同时尽可能小地影响机体免疫防御功能，减缓术后残余肿瘤转移的风险，取得与传统开腹手术相一致远期的疗效。目前国内腹腔镜下小肝癌切除技术已经普遍开展，但手术要求较高：手术医生既要有娴熟的腔镜操作技巧又要有丰富的肝外科经验；既要求肿瘤位置适合腔镜操作,又要求操作医生有能力处理腔镜下难以控制的意外出血。国外学者提出手辅助下腹腔镜外科技术概念，能对腔镜术中出现的意外事件进行有效控制。当前，随着64排CT扫描仪的不断普及和计算机3D成像技术的不断发展，以手术机器人为辅助的机器人腔镜外科将可能获得更大发展。临床常见的局部消融治疗方式有射频消融、微波消融固化、瘤内注射、氢氦刀治疗等，其中临床运用最为广泛的是射频消融、微波消融固化、瘤内注射3种。多个研究中心的随机对照实验证实，射频消融术、经皮无水酒精注射、微波消融术在小肝癌治疗疗效上与手术切除相当。射频消融治疗肝癌原理：肝癌的细胞膜等结构改变，对热的承受能力差，RFA通过产生450～500 kHz的交变电流作用于癌组织形成局部高温，瘤体在高温下发生热变性、坏死，而对肿瘤周围正常组织损害较小。RFA治疗方式包括经皮、腹腔镜辅助下和开腹下三种。在引导方式上，超声相对CT、MR，具有操作简单设备移动方便、无辐射、可重复性好，短期内能对患者进行多次操作、价格低廉、术中监测具有实时性，可多方位连续监测消融进程，有利于消融中进针方向及深度的控制，减少因多次变换针道带来的针道转移风险和可及时发现出血等相关并发症。其原理与射频消融类似，通过微波消融固化使肿瘤内分子高速振动摩擦形成50℃以上高温，肿瘤在高温下发生热凝固坏死而达到治疗目的。微波消融固化在小肝癌的治疗上具有热凝固效果确切、止血效果好、创伤小恢复快、住院时间短、操作简单、费用较低、机体耐受性好、术后严重并发症少、可重复性和技术可复性高、可激活机体的免疫力，增强机体抗肿瘤免疫等特点，近远期疗效与手术切除相当，但微波消融固化治疗后复发率较手术切除高。微波消融固化相比射频消融，两者近远期疗效相似，但微波消融有较快的组织升温速度、不需要电极板从而避免了体表电极板带来的皮肤烫伤、费用更低易于接受等特点。经皮无水酒精注射（percutaneous ethanol injection，PEI）或经皮醋酸注射（PAI）主要是通过彩超引导，将无水酒精注入肝癌组织造成肿瘤坏死。通常情况下注入的无水乙醇剂量约为癌组织直径数，3-4天重复一次，4-6次为一疗程。主要机制是无水酒精对肿瘤组织有较好渗透性，进入肿瘤组织后引起癌细胞脱水、细胞蛋白凝固变性，促进血小板在癌组织内血管聚集形成微血栓，从而癌组织缺血、坏死。癌组织有丰富的血管便于酒精在瘤体内分布，同时癌组织常有包膜，使注射液不易向正常组织弥散。PEI方法简单、效果肯定、花费小、可重复性高、对肝功能影响少，不给其它后续治疗方案带来不便，而且肿瘤坏死可刺激免疫系统产生自体瘤苗作用于残留癌细胞。氢氦刀治疗即冻消融用于肝肿瘤的原理：在迅速降温下癌细胞内外产生冰晶，细胞脱水并破坏肿瘤正常组织结构，形成凝固性坏死。初期的冷冻消融刀头由于结冰，使低温冷冻有效范围受到限制，未能在临床广泛使用。

周三下午将进行线上疫情期间肿瘤患者免疫治疗相关讲座

肝癌分为原发性和继发性两种，前者是肝脏本身的恶性肿瘤，后者为转移性肿瘤。近年来，随着早期治疗、综合治疗、积极治疗等治疗模式的开展，肝癌的治疗效果虽然有了一定的提高，但总的来说，肝癌的预后相对较差，我们在肝癌的诊疗方面还存在某些认识上的误区。1、夸大单一治疗手段的作用，忽视综合治疗的意义。肝癌的治疗，无论是局部治疗，还是全身治疗，任何一种治疗手段都有其局限性。如手术切除是肝癌治疗的主要手段，小肝癌的5年生存率达60—70％，而大肝癌的5年生存率只有20％，而通过肝动脉结扎、栓塞化疗等“缩小后再切除”5年生存率则明显上升。栓塞化疗、冷冻固化、放射治疗等各种治疗手段也都如此，没有100％的有效率。临床与实验反复证明：各种治疗方法配合得当，则“三联”优于“二联”，“二联”优于单一方法治疗；各种治疗手段也可续贯进行，同样会取得较好的疗效。肿瘤的诊治需要不同的科室配合进行。2、重视肝癌的治疗，轻视肝癌的预防。虽然我国早已提出“防水、防霉、防肝炎”的一级预防，以及早期手术、早期治疗的二级预防。但不可否认的是，人们的预防意识还很薄弱，如池塘水的弃用、饮食习惯的改变、病毒性肝炎的防治等。不可否认的是，在我国普查制度还不健全，普查范围还很局限。早期诊断、治疗的病例还很少。因此，人们更多的着眼点仍在临床期肝癌的治疗。3、重视癌症治疗，忽视肝功能的保护多数原发性肝癌是在乙肝、丙肝、肝硬化的基础上发展起来的，在癌变的过程中，患者往往同时伴有肝功能的异常。目前，肝癌的局部治疗方法如手术、介入治疗等方法均能直接损伤肝组织、加重肝功能的异常，如果在局部肿瘤治疗的同时不考虑正常肝组织的保护，就很难获得好的疗效。另外，在慢性肝炎、肝硬化基础上发生的肝癌，如果不重视对肝炎、肝硬化的治疗，即使病灶得到控制，也存在新生病灶出现的可能。因此，肝癌的治疗需要综合考虑患者原发病灶以及肝功能的状况。4、重视局部肿瘤，忽视生活质量原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状，难以发现；大多肝癌患者发现时已属中晚期。病人常有肝区持续性胀痛或钝痛，进行性肝肿大且常有不同程度压痛，晚期可出现黄疸及脾肿大、腹水等肝硬化的表现。对于中期患者，手术、栓塞化疗、放射治疗等是其主要治疗手段。它可以控制部分患者的肿瘤生长。晚期患者，则难以进行手术化疗、放疗等具有损伤机体正气的治疗方法。此时，更要重视患者整体的调理，“扶正祛邪”，减轻痛苦，延长患者的生存时间。5、辨证看待中医药在肝癌治疗中的作用中医药在肝癌的治疗中，有着非常重要的作用。益气养血中药可促进手术患者机体的恢复；疏肝健脾中药可减轻放化疗的毒副作用，增加放化疗的治疗效果。扶正与祛邪相结合的中药可减轻晚期病人的症状、增加患者长期带瘤生存的机会。但我们不能夸大中医药的治疗作用，更不能夸大个别治疗法则的疗效。在晚期肝癌病人中盲目、大量应用“以毒攻毒”、“活血化瘀”等中药，有可能导致病情加重甚至恶化。如过量应用“活血化瘀”中药可导致大出血、诱发肝昏迷。因此，临床上只有通过辨病与辨证相结合，局部与整体相结合，中医与西医相结合，才能取得良好的效果。6、忽视心理治疗的作用。肿瘤患者的身心都受到极大的挑战。他们需要社会、家庭、医护人员的理解和帮助。然而，人们往往在积极治疗癌症的同时，忽视了对患者精神上的鼓励、心理上的帮助。肝癌发展迅速、预后不良，这是客观的事实，但是，临床上不乏经综合治疗后长期存活的病例，因此，医生应鼓励患者积极配合治疗，争取最佳疗效。(稿件来源：生活时报)

哪些是肝炎的早期症状?肝炎有一定的潜伏期和传染性这个是大家众所周知的，对于肝炎来说，早期症状不明显往往是人们预防肝炎的重要困扰，从而延误治疗时机。肝炎病人如果能在早期自我发现，不仅能得到及时治疗，防止肝硬化及肝癌的发生，而且也能减少传播给家人及其他人的机会。那么怎样才能尽早的发现肝炎病人，首先须了解一下肝炎的早期症状及具体表现：肝炎的早期症状及表现，如：食欲减退，消化功能差，进食后腹胀，没有饥饿感;厌吃油腻食物，如果进食便会引起恶心、呕吐，活动后易感疲倦。小孩症状是精神差，不爱玩耍，常想睡觉;尿液颜色发黄呈浓茶色，病情严重者皮肤、眼睛、孔膜均发黄;大便颜色呈灰白色，是阴寒性黄疸的表现;浑身无力，感觉发冷，体温生高39度，肝区疼痛而且肝变大。早期症状类似感冒，如：发烧、体虚、恶心、呕吐、肌肉痛、头昏、头痛、腹痛、而且通常有黄疽。总之，肝炎的早期症状是多种多样的。不要轻易认为疲乏、发热都是因感冒而引起;食欲减退、上腹不适都是因胃病而引起或认为是神经衰弱、胃肠炎等。当出现上述症状时，应仔细寻找原因，如排除了其它疾病引起，应首先考虑有肝炎的可能，及时去医院做肝功能和病原学的检查。总之对于肝功能检查项目一定不能忽视，要做到及早发现及早治疗才能避免肝病的恶化及肝硬化肝癌的发生。

肝癌在我国比较常见，而且死亡率非常高，在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃癌、食道癌居第三位;在部分地区的农村中则占第二位，仅次于胃癌。我国每年死于肝癌约11万人，占全世界肝癌死亡人数的45%。 早期肝癌的症状： (1)全身关节酸痛，尤以腰背部为最明显，伴有厌食，烦躁，肝区不适，以抗风湿治疗，效果不佳者。 (2)反复腹泻伴有消化不良和腹胀，按胃肠炎治疗效果不明显或不能根治，并有肝区闷痛，逐渐消瘦者。 (3)曾有肝炎和肝硬化病史，病情稳定多年，没有发冷发热，而突发肝区及胆区闷痛或剧痛。 (4)30岁以上的成年人，右上腹部及上腹部可扪及包块，质地硬，表面不平，且连续观察增大趋势明显，而病人却没有明显不适者。 (5)口干，烦躁，失眠，牙龈及鼻腔出血，伴有上腹部胀满，肝区不适者。 (6)有肿瘤及乙肝的家族史，尤其是有肝癌的近亲家族史者。 一旦肝癌的症状出现，常常已属晚期，这时治疗效果欠佳，所以，对于肝癌的早期诊断，在无症状的人群中发现早期病例，对控制肝癌的病死率有现实的意义。 　　肝癌早期诊断的主要途径是进行肝癌的普查。过去，早期肝癌仅偶尔在上腹手术时能发现，自70年代以来，我国提倡肝癌普查后，发现了很多早期肝癌患者。有资料报道，在肝癌普查发现的病例中属于临床肝癌(指无症状和体征的肝癌)者占83．6％；属“小肝癌”(最大直径小于5厘米的肝癌)者占53％；单个癌结者占58％；癌周包膜完整的占58．6％；无门静脉或肝静脉癌栓的占97．7％。而上述情况发病后临床诊断的病例则分别为0％、13．1％、23％、38．4％及42．7％。两者差异十分显著，充分说明了肝癌普查确可早期发现肝癌病例。 肝癌普查最直接的效果是增加了病人手术切除的机会。肝癌普查所检出的病例由于多属早期，癌体积较小，常可作局部切除。由于切除的肝量较小，即使合并一定程度的肝硬变患者亦较易耐受。早期肝癌常有较完整的包膜，肝内播散发生的机会少，因此，普查发现的病例手术切除的机会明显增多。由于能作手术切除的病例增多，从总体上使肝癌病人的预后明显改善。据上海医科大学肝癌研究所的资料显示，直径小于5厘米的小肝癌根治性手术切除后的5年生存率达72．9％，小于2厘米的肝癌手术切除后的5年生存率达86．4％，而手术治疗取得满意疗效的关键在于早期诊断。由于能切除的病例多；故普查发现病例的5年生存率明显高于发病后临床诊断病例的5年生存率，分别为28．6％和5.6％。经普查发现并获根治性切除的肝癌患者5年生存率高达66．7％。上述资料证明，普查对肝癌的早期诊断，及早治疗有重大意义。 　　甲胎蛋白(AFP)检测和B型超声波检查是肝癌早期发现及早期诊断的主要手段。如果采用AF7联合B型超声波检测的方法普查肝癌，若两者均呈阳性结果，即AFP＞400微克每升，且B超发现明确的肝区实质性占位性病变，则基本可确定为肝癌。若AFP阳性而B超未发现占位性病变，或B超出现实质性占位性病变，则应行CT检查或做MRI检查。 （摘于健康网）

一 乙肝与肝癌什么关系 肝癌(原发性肝癌)是我国常见的癌症，据普查资料证明，肝癌年死亡率仅次于胃癌和肺癌，居第三位。而肝脏是人体多种重要物质的代谢中心，同时肝脏还有解毒、分泌、排泄等重要功能，一旦肝脏出现癌肿，对人体的健康危害极大。 临床上注意到肝癌患者有急性肝炎—慢性肝炎—肝硬化—肝癌的病史，可见肝炎与肝癌关系极为密切。国内对肝癌的研究中还注意到：肝癌高发区人群中肝炎比例高，肝癌患者中乙型肝炎表面抗原(HbsAg)阳性者显著高于HbsAg阴性者。慢性肝炎还可不经过肝硬变阶段直接导致肝癌的发生。 二 乙肝患者离肝癌有多远 医学统计表明，我国原发性肝癌90%以上都是HBsAg阳性的乙肝患者，也就是说，乙肝病毒的持续感染是最主要的原因。认真回顾一下原发性肝癌的病史，我们不难发现，近一半患者都是所谓的“健康病毒携带者”，这类患者最明显的特征是： 一、化验检查是“大三阳”或“小三阳”，肝功能基本正常； 二、发现肝癌前病情隐匿，无明显症状，甚至没有肝区不适等任何征兆。 这一表现给医患双方都敲了一个警钟：乙肝患者如不及时规范治疗，距离肝癌可能只是一步之遥！只有进行科学、规范的治疗，才能有效预防乙肝转化为肝癌。否则，听之任之，乙肝病毒的持续感染复制、炎症促使的纤维化病变将不可避免地导致向肝硬化甚至肝癌的发生。 三 多少肝癌由乙肝引起？ 在临床中，肝硬化患者发病的平均年龄是35岁，肝硬化患者中6%—15%在5年后会发展为肝癌。 在我国的肝硬化和肝癌患者中，80%—90%是乙肝病毒携带者。当然也不是所有感染了乙肝病毒的人都最终会发展为肝硬化和肝癌，关键是要及时控制乙肝。 四 小三阳更容易致癌吗？ “小三阳”一般为乙型肝炎病毒急性感染趋向恢复，慢性乙肝和慢性乙肝病毒携带者。由于其临床症状不明显，易于被忽视，故对人体健康有较大的潜在的危险性。 相比之下，“大三阳”者临床症状严重，易被重视而加以治疗，而转变为“小三阳”或其他模式，故在原发性肝癌病人中检出率远低于“小三阳”者。“小三阳”者如果存在不注意休息，酗酒等危险因素，就会加重对肝脏的损害，逐步形成肝硬化，最终可导致原发性肝癌。 五 乙肝转肝癌有什么症状 主要症状就是发生肝硬化.通常先变为肝硬化再发生肝癌.早期没什么临床表现,通过查AFP查出来. 现以下情况的，应及早到医院检查： 1.肝区疼痛。有半数以上病人以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。 2.全身和消化道症状。早期常不易引起注意，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等。 3.肝肿大。为中、晚期肝癌最常见的主要体征。在不少情况下，肝肿大或肝区肿块是病人自己偶然扪及而成为肝癌的首发症状的。 六 肝炎病人怎样防患肝癌 近年有研究发现，慢性肝病自由基清除能力下降，自由基对肝细胞攻击导致的癌变，已经受到国内外专家的高度重视，尤其是随着自由基清除剂与肝癌的相关研究越来越深入，人们使用自由基清除基预防肝癌已经被普遍接受。。 对35岁以上乙肝表面抗原阳性，患慢性肝炎，肝硬化5年以上，直系亲属三代中有肝癌家族史的人每半年检测依次甲胎蛋白和肝脏B超，是早期发现肝癌的最有效方法。

肝血管瘤是一种常见的肝脏良性肿瘤,主要分为海绵状血管瘤，硬化性血管瘤,血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤。以海绵状血管瘤最多见。从大小、数量和位置上还可分为小肝血管瘤和巨大肝血管瘤；单发性肝血管瘤和多发性肝血管瘤；肝左叶血管瘤和肝右叶血管瘤。我们一般所说的肝血管瘤就是指海绵状血管瘤。它可发生于任何年龄，多见于30~~60岁,女性多于男性。个体大小不一,大者可占满腹腔。多数小于3cm。以前认为单个居多,自从超声显像问世以来,所观察到的常为多个。肝左、右叶均可发生,以右叶较多见.肿瘤可出现在肝脏任何部位，常位于包膜下，多为单发（约１０％为多发），肿瘤直径多小于４cm，但亦可小至几个ｍｍ，个别大至３０cm。肿瘤表面呈暗红或紫色，外有包膜，切面呈海绵状。有时血管瘤内可见血栓形成和瘢痕，偶有钙化。显微镜下血管瘤是一内壁为不同大小的扁平内皮细胞的血管管道构成交通的空隙网，其中含红细胞，有时可见新鲜的机化血栓。肿瘤与周围组织分界清楚。临床表现:＜4cｍ者多无症状，常于体格检查作腹部超声时偶然发现，可定期观察；４cｍ以上者约４０％伴腹部不适，肝肿大，食欲不振、消化不良等症状，应该治疗。肝血管瘤常含机化血栓可能反复血栓形成造成肿瘤肿胀，引起Glisson′s 包膜牵拉胀痛。肿块软硬不一，有不同程度的可压缩感，少数呈坚硬结节感。肿块很少自发破裂。肝功能一般正常，大血管瘤罕见的综合征为消耗性凝血障碍、血小板减少及低纤维蛋白血症.多种影像学检查可助诊断，超声波显像呈典型的边缘清晰的回声增强区，可见管道通入。大血管瘤可见网状回声不均，有时可见钙化。ＣＴ造影剂增强或延迟扫描呈先有肿瘤周边过度增强，逐渐向中心填充呈等密度。ＭＲＩ在ＳＥＴ加权像上，瘤灶示边界清楚的类圆形低信号区，Ｔ2加权像上瘤灶信号显著增强且均匀升高，表现呈特征性，而正常肝实质信号强度明显衰减，瘤／肝信号强度比明显增加。核素血池扫描呈明显填充现象。在诊断和鉴别诊断有困难者，可考虑剖腹探查，针刺活检常可导致严重出血故属禁忌。 那么，被确诊为肝血管瘤后如何确定是否误诊呢，这是肝血管瘤患者最关心的问题，下面谈一点个人的粗浅看法。 （1）必须经加强CT确诊，若CT仍确诊为血管瘤，那么可进行如下诊断。 （2）病人若同时存在肝硬化、乙肝、AFP阳性，那么是肝癌的可能性更大，必须密切注视。 （3）肝癌大部分生长迅猛，一个月内就可成倍甚至数倍地增长，就是极个别增长缓慢者，一个月内也会有30%以上的增长，而肝血管瘤增长缓慢，绝大部分肝血管瘤一年内体积都不会出现增长。所以，病人被确诊为肝血管瘤后，一年内自己仍要积极复查，一般复查可这样安排（复查用B超即可）治疗：1)手术治疗：肝血管瘤的手术关键是如何控制术中出血。尤其是巨大和多发的肝血管瘤，手术时应作好充分准备。(2) 微波治疗：应用微波手术刀或针状电极行肝血管瘤的切除已开始见于临床。微波可使被照射部位组织细胞内水分子运动而产生热能,使血液凝固,对3cm以下的血管产生永久性血栓止血。在行血管瘤切除时可在瘤体旁肝组织作圆锥凝固,然后楔状切除这样几乎不出血。(3)肝动脉栓塞治疗：肝动脉栓塞治疗与肝动脉结扎一样,实际上是肝脏的去动脉化,一种是在手术中直视下,自胃网膜右动脉插管到肝固有动脉,然后再插入肝左（右）动脉,注入栓塞剂。一种是先作腹腔动脉和肠系膜上动脉造影,了解供应瘤体的血管支,然后按Seldinger氏操作方法做超选择性插管术进入肝左（右）动脉或阻断健侧肝动脉,在X透视下通过导管缓慢注入栓塞剂,并防止逆流而损害其他脏器,对病变广泛不能手术者,在第一次栓塞注意保留肝总动脉, 可重复插管栓塞,腹腔动脉造影观察治疗效果,对肝脏广泛区域的栓塞应预防性给予抗菌素10天,以防感染。肝动脉栓塞的并发症有如下表现：可引起暂时性发烧、右上腹痛疼、恶心呕吐,个别患者可出现腹水、这些与瘤体、栓塞后缺血梗死有关。也可能成胫前动脉栓塞和足部坏疽栓塞后肝功能损害表现在GPT、 LDH、胆红质的一过性升高,血清白蛋白合成延缓。造影剂过敏亦偶见到。需要注意的是，肝动脉栓塞治疗应严格选择病人。主要适用于手术、放疗均有一定难度的婴幼儿肝血管瘤。要根据动脉造影定位,应用超选择导管技术插至需治疗的瘤体的供应血管周围支,而不是插至近侧主干,这样可降低各类并发症的出现。

肝癌是我国常见的恶性肿瘤，其首选的治疗方法仍是手术切除。但并非所有的肝癌都能够手术切除，相反确诊时仅有20%左右可行手术切除。对于不能切除的肝癌可选用介入治疗，它包括：肝动脉栓塞化疗、经皮无水酒精注射术（PEI）、射频消融、微波消融、激光消融、冷冻、经腹腔镜下肝切除术等。这些方法相对于肝切除来说，似乎对病人的创伤减少，故现多称之为“微创”。但我们应注意所谓微创是一相对概念，方法不当同样可产生严重后果，有时甚至危及生命。本讲我们主要介绍临床上几种常用的微创治疗方法。一、 肝动脉栓塞化疗 （Transcatheter Arterial Chemoembolization，TACE）20世纪80年代起,ＴＡＣＥ被广泛应用于不能切除的肝癌。经过20余年的临床应用，积累了大量的经验，其应用范围也在不断扩展，同时对它的临床应用价值也有了更客观的认识。原发性肝癌血液供应95%～99%来自肝动脉，栓塞剂由导管注入肝动脉后，能阻断肿瘤的血供，减少肿瘤血流量的90%，造成肿瘤的缺血、坏死，达到破坏肿瘤的目的。同时通过肝动脉灌注抗癌药可使肿瘤局部药物浓度更高，提高疗效。存在的问题：TACE在20多年的临床应用中，也暴露了它的缺点和局限性，①因癌结节周边部和包膜主要依赖门静脉供血，因此TACE不能根治性治疗肝癌患者，短期内有很高的复发率，；②TACE治疗后有多方面的并发症，如肝功损害，栓塞后综合征（上消化道出血，异位栓塞、发热）等；③可切除肝癌术前应用TACE后可使胆囊壁增厚、萎缩、粘连以及癌灶与膈肌、侧腹壁和网膜粘连加重，使肝硬化程度加重，手术时间延长，术中出血量增加，增加了手术的难度和危险性，因此对可切除的肝癌术前行TACE应持慎重态度。二、 经皮无水酒精注射术（PEI）1983年，杉浦信之等首无使用超声引导经皮穿刺瘤内注射无水酒精治疗肝癌，取得良好疗效，近十余年来，超声引导下经皮瘤内药物注射治疗肝癌，作为一种局部原位灭活的方法有了较大的进展，已成为一种安全、可靠、简便、副作用少的治疗方法，并已由单纯超声引导，无水酒精注射发展到超声或CT引导，多种药物瘤体内注射。乙醇消融其主要机制是:1在肿瘤细胞内,乙醇引起细胞浆脱水,随后凝固性坏死并引起纤维组织增生;2在肿瘤血管内,乙醇可导致内皮细胞坏死和血小板聚集,因此导致血栓和组织缺血。因组织学特性、血管形成的程度、包膜或隔膜的存在以及组织的坚固性不同的差异很大,每次治疗导致肝癌坏死的大小和形状是不完全一致的。适应证与禁忌证 酒精注射法主要适用于肿瘤直径≤3cm，肿瘤个数≤3个的肝癌患者，且以单结节者疗效最佳。胃肠道溃疡和酒精过敏者慎用。Child C级，膈顶部及大血管旁的肝癌结节不宜注射。三、微波消融1979年，日本外科医生Tahuse首先应用微波刀进行兔肝切除的实验研究获得成功，随后又用这种切割器应用于临床，为肝癌的微波治疗奠定了实验及临床基础。微波治疗原理是其可使靶组织分子耦极被震荡和旋转而产热,结果导致热凝固。肝组织热变性的主要机制是水分子旋转,这种旋转随着超高速微波(2450MHz)电场交替进行。微波从电极的远端发射出, 产生2.0-3.0cm范围的高温区，在肝癌组织内可形成梭形固化灶。微波治疗适应证包括不能手术的肝癌和因严重的肝功能异常或少血供而不适宜化疗栓塞或化疗栓塞和乙醇治疗失败者。一般来说,理想的微波消融肝癌大小直径应小于3cm,肿瘤数目少于4个。临床常用的是超声引导经皮微波凝固疗法（percutaneous microwave coagulation therapy, PMCT）。方法是在B超引导下，将14号导针穿刺在癌灶，然后将微波电极通过引导针插入癌灶内，以60w的功率通电120s，一次消融在电极顶端区域产生的圆形凝固区最大径略大于2cm，一般1-2次/W，重复1-4次，同样微波也可经腹腔镜和于术中进行。对有纤维组织或隔膜的病变,微波消融也能通过加热使病变完全凝固坏死,因此,对乙醇消融或化疗栓塞不敏感的纤维化肝癌非常有效,微波消融的机制、适应证、优点和禁忌证与射频消融相类似。与射频消融相比,微波消融用时短(<60s),并且坏死的形状呈椭圆形,因此微波消融损害较小,但大的肿瘤需多次治疗。